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1) Você teve algum caso confirmado / suspeito em seu grupo familiar doméstico ?
Sim
Não
2) Você teve algum dos sintomas nos últimos 3 dias ?
Sim
Não
Qual (ou quais) ?
Febre
Tosse
Dificuldade de respirar
Perda de paladar ou olfato
Falta de ar
Dor de garganta/cabeça
Eu atesto que todas as respostas acima são verdadeiras neste momento
Sim
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